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急救

「检伤病人喔!」繁忙的急诊,外头送来一个又一个救护车送来的病人。

「头部外伤喔,六十几岁男性,没有慢性病,今天在田里工作突然昏倒撞到头。」EMT人员快速的简报着病人状况。

病人看起来昏昏沉沉的,包扎的侧边头部早已被汩汩的血色浸湿。 「阿伯!」我拍拍病人,没有回应。

除了意识昏沈之外,阿伯的脸色非常的差,嘴唇可以说是一点血色都没有,四肢也冷冰冰、有点湿湿的。另外,是阿伯的呼吸模式(breathing pattern) 、以一个没有任何慢性病的人来说,非常的怪异,起初是浅快的、伴随着张嘴的呼吸状态。

「Saturation (血氧浓度,正常应该要大于95%)只有 75%」减伤的护理师学姊大声说着。

话语才刚落,阿伯的呼吸突然慢了下来,伴随着喉头有些奇怪的咕噜声。

「濒死呼吸…」我心中想着,紧接着大声的往护理站喊:「学长,这床病人可能要马上 on endo(气管内管cc管)!」

「没 pulse 了!」病床上的生命征象监测器警报声杂乱的杂乱的叫着,我直接开始压胸进行 CPR。

「推到急救室,准备 on endo,Bosmin (一种急救用药)先打! 」照着标准流程,在急救室的我们一边进行CPR、一边打药、一边cc管,运气不错的是,阿伯的口腔跟呼吸道并没有严重的出血或异物,cc管的过程算是顺利。

「ROSC(恢复自发性血液循环 Return of spontaneous circulation)!」在cc完管利用呼吸器呼吸之后,大约再压胸两分钟之后,病人摸的到脉搏了。

「先抽血、心电图、生命征象再全量一次。」让病人「活回来」之后,下一步要进行的就是找心跳停止的原因,而这个过程才是急诊科最困难的部分,除了鉴别诊断的思考深度与广度之外,更可怕的,是需要抢时间,因为这样的病人,再一次没有脉搏可能只是几分钟之后的事。

「病人收缩压只有86,心跳80下。」就算恢复了自主心跳跟脉搏,病人的生命征象仍不好,照理来讲,这样的低血压,在能够代偿的情况下,心跳应该要快一些才对。

「学长,病人新冠快筛阳性…」屋漏偏逢连夜雨,此时又有这样的消息。

由于现在仍有新冠肺炎相关的政策,因此,靠急诊比较近的电脑断层只能接受非新冠感染的病人。如果阳性的话,要到医院的另一头,专门给阳性病患的检查室做检查。

「CPR!」急救室的护理师大喊着。我们几个又冲上去开始压胸,才得知方才是心跳不断变慢,到最后甚至只剩一分钟四十几下,接着就又没有脉膊了。

又继续了两轮的 CPR 跟急救药物输注,病人又恢复了自主心跳。此时,学长正焦头烂额的联络电脑断层检查室,以及心脏内科会诊。

「这个状况喔,我建议你们也会一下心外(心脏血管外科),这个病人可能要放 ECMO (叶克膜)」

叶克膜,也可以称作体外生命支持系统,在病患的心脏或肺脏功能无法提供自主血液循环需要时,会请外科医师放置这样的系统,但基本上,这也只是一个暂时的支撑,还是得靠医疗团队找到造成病患心肺功能缺失的原因并介入修正,抑或是走向更极端的心肺移植手术等。简而言之,这样的系统可以延长救命的时间,但并非长久之计。这个病患之所以考虑可以置放,是因为相对年轻,且也没有严重的慢性疾病史。

学长快速的会诊了外科医师,另外,虽然病人快筛阳性,但其 CT 值大于 30,也因此,获得了急诊电脑断层的同意,让我们能够让阿伯切电脑断层。

就在我和同事推着床送检查时,翻上检查床那一刻,我们注意到,病人的心跳又开始慢下来…,紧接着,又没了脉搏。

「CPR!」此时换我跟同事不约而同地大喊,检查也做不成了。我们就像国外医疗剧的演出一样,我g在床上为病人压胸,而其他人迅速的推着病床,并对着走道上的病人以及家属大吼着借过,赶着要回急救室。

又是经过了两轮的 CPR,病人 ROSC。抽血的检验结果此时也出来了,只有轻微的酸中毒,但这在 OHCA 的病人上屡见不鲜,并不是特别的异常,另外,代表心脏功能的心肌酵素显示病人的心脏有些缺氧,但这也可能是结果并非原因,另外就是凝血功能异常了,而其余指数大致都正常。

「每次病人恢复心跳之后,心电图看起来都没什么问题…」在急救之后,我们聚集着讨论著。

「我刚刚去跟家属告知了,毕竟这样一直急救,还是要问问他们的意见,他们说,救到底。」主治医师冷静的说,「但会诊的外科说,在告诉他们叶克膜之后的花费之后,家属表示无法负担费用,所以叶克膜就不放了。」

心脏内科此时也做完了心脏超音波,学长表示心脏的跳动看起来没有特别的大问题,不过,等到生命征象稳定些,或许可以考虑做心导管检查。

在三次的 CPR 之后,病人的血压稍微上升为正常的 110/76,心跳速率也来到 90 出头。 「学弟,趁着现在病人比较稳定,请你帮忙把阿伯的头部的伤口缝合止血一下吧,虽然我觉得他的状况不太乐观,但还是不要让他一直流血,希望等等能 hold 到做电脑断层啰。」

急救室的空间很窄,我用着非常怪奇、反人体工学的姿势、还得用各种怪怪的平台架着我的手机开着闪光灯,才能够克难的进行我的缝合工作。奇怪的是,阿伯一开始到急诊的时候其实意识状态非常差,肌肉可以说是一点张力都没有。不过,我在缝合的时候,他却稍微扭着头,另外,j也或许因为不舒服而有些躁动。

艰难地完成这项缝合工作之后,我向学长报告刚刚那些细微动作的情形。

「喔?这样听起来是好事喔。」语毕,急救室的护理师跑出来告诉我们:「病人眼睛睁开,M6了。」(M6 是昏迷指数的其中一项,意思就是能够听从指令并作出行动,是最清楚的意识状态之一)

大伙又跑进了急救室,方才那样糟的状态,病人居然能够在这么短的时间恢复,果然是年轻且健康的身体…,我们去确认病人的状态,发现请病人动动右手手指、举起左j等简单的指令,病人还真的做得到。

在病人状态变好之后,我们再观察了一阵子,火速再次安排了电脑断层,并在这段短时间的空档,主治医师陪着家属去看病人。

「学弟,你赶快去吃点东西,本来是你的休息时间,结果就来了这个…」学长尴尬地笑着,也被如此提醒,我发现自己超爆饿…

短暂半小时的吃完,回到急诊区,发现大家正围着电脑,我也凑过去看。

「超大块的 Emboli (栓塞)」学长指着萤幕:「说不定病人有癌症啥的,不过他一直都没在看医生,所以我们也无从知道。」诊断是肺动脉栓塞,然而,考量到病人目前并不算非常稳定的状况,马上使用血栓溶解或是手术并非最好的选择。

主治医师此时出来:「病人自己 DNR。」老师说,刚刚家属在病床旁跟阿伯说话,在一番讨论跟挣扎之后,病人自己希望不要再做更侵入的治疗了。

「或许是身体上的痛苦、或许是怕给家人负担、不知道」主治老师耸耸肩,透过老师的肩膀,我看到床边的家属非常难过的哭着…

「你们的CPR 很优质啦,也才能够让病人回到M6。」学长微笑着拍拍我们的肩膀。

病人在一个多小时后,又失去了自主心跳,但也没有再继续 CPR 了。

「医师,谢谢你们…」在礼仪公司来整理遗体的时候,家属对我们深深一鞠躬,带着早已哭红肿的双眼,「虽然很不舍,可是是你们让我们可以和他最后稍微讲讲话…」

心里酸酸的,也感叹生命真的太无常,但或许,在阿伯生命的最后,或许还是传达了一些思绪,给他最挚爱的家人吧,看着昏暗的夜空,我自忖。

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